Modèle de compte rendu orthophonique : trame et exemples de formulations

Ce modèle suit le plan le plus courant d’un compte rendu de bilan orthophonique, proche de l’architecture rédactionnelle définie par la convention nationale des orthophonistes (avenant publié au Journal officiel du 27 février 2003). Les exemples sont des formulations types à adapter ; les scores cités sont illustratifs.

1. En-tête et identification

• Praticien : nom, « Orthophoniste », n° RPPS, adresse et téléphone du cabinet.
• Patient : nom, prénom, date de naissance, âge et classe au jour du bilan.
• Bilan : date, médecin prescripteur, destinataire du compte rendu (en accès direct : médecin traitant), type de prescription (bilan avec rééducation si nécessaire ou bilan d’investigation), bilan initial ou de renouvellement.

2. Motif et anamnèse

Léo, 7 ans et 4 mois, en CE1, est adressé par le Dr X, pédiatre, pour un bilan du langage écrit : difficultés d’entrée dans la lecture signalées par l’enseignante.

Développement du langage oral tardif (premières associations de mots vers 3 ans), sans suivi antérieur. Audition et vision contrôlées normales. Pas d’antécédent familial connu de trouble du langage ou des apprentissages. Aide pédagogique en classe depuis le CP, avec des progrès jugés insuffisants par l’enseignante. Enfant décrit comme volontaire mais fatigable en fin de journée.

3. Évaluation

Présentez les épreuves par domaine, en précisant la batterie, l’étalonnage de référence (âge ou classe) et le type de score. Un tableau récapitulatif, organisé par domaine, se lit facilement :

Lecture lente et syllabique, nombreuses erreurs de conversion grapho-phonémique sur les graphies complexes (« oin », « gn », « ill ») et lexicalisations en lecture de non-mots (un non-mot lu comme un mot proche). Recours au contexte pour deviner les mots. Bonne compréhension lorsque le texte est lu par l’adulte.

4. Conclusion et diagnostic orthophonique

Le bilan met en évidence un trouble du langage écrit portant principalement sur la voie d’assemblage (non-mots plus échoués que les mots irréguliers), associé à une fragilité de la conscience phonologique, avec une compréhension orale préservée. Ce profil est compatible avec un trouble spécifique des apprentissages avec déficit de la lecture, à confirmer par le suivi.

5. Projet thérapeutique

Une rééducation des troubles de la communication et du langage écrit est indiquée : première série de 30 séances, à raison d’une à deux séances par semaine. Axes : conscience phonémique en lien avec l’écrit, automatisation des correspondances graphème-phonème en lecture et en transcription, fluence de lecture. Aménagements conseillés en classe : temps supplémentaire, consignes lues par l’adulte. Si la rééducation doit être poursuivie au-delà des 50 premières séances, la prescription d’un bilan de renouvellement sera demandée au prescripteur ; à la fin du traitement, une note d’évolution lui sera adressée.

Et pour un bilan de renouvellement ?

Reprenez les mêmes épreuves que le bilan initial quand c’est possible (si leur étalonnage couvre encore l’âge ou la classe du patient), et présentez l’évolution côte à côte : score brut et position (ET ou percentile) au bilan initial → au bilan actuel, chacune lue dans l’étalonnage du moment. Le score brut progresse avec l’âge : c’est l’évolution de la position qui montre si l’écart à la norme se réduit, en tenant compte d’un possible effet de retest. La conclusion dit ce qui a progressé, ce qui reste à travailler, et si la rééducation doit être poursuivie (avec, de nouveau, les objectifs, le nombre et la nature des séances), adaptée, arrêtée ou complétée par une orientation (bilan complémentaire, avis pluridisciplinaire). Dans CR Orthophoniste, vous reprenez en deux clics les tests d’un compte rendu précédent du patient (sans ses résultats) : il ne reste qu’à saisir les nouveaux scores.

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