Comment rédiger un compte rendu de bilan orthophonique

À qui s’adresse le compte rendu ?

Le compte rendu de bilan orthophonique est d’abord destiné au médecin prescripteur. En accès direct, sans prescription (établissement de santé ou médico-social, maison ou centre de santé, équipe de soins primaires, CPTS dont le projet de santé le prévoit), il est adressé au médecin traitant et au patient, et versé au dossier médical partagé (DMP). Il est aussi remis et expliqué au patient ou à ses parents. Avec leur accord, il peut être transmis au médecin scolaire ou à d’autres rééducateurs ; l’école reçoit plutôt une synthèse des répercussions ou une attestation, car le compte rendu reste un document médical couvert par le secret professionnel. Il sert enfin de référence pour le bilan de renouvellement. Il doit donc être précis pour le professionnel et compréhensible pour un non-spécialiste : l’annexe 7 de la convention nationale des orthophonistes exige une bonne lisibilité pour le prescripteur, le médecin-conseil et le patient, et fixe le plan du compte rendu.

Les rubriques indispensables

1. En-tête du praticien : nom, profession, n° RPPS, adresse du cabinet.
2. Identification du patient : nom, prénom, date de naissance, adresse et n° de sécurité sociale (données administratives prévues par la convention nationale), âge et, le cas échéant, classe au jour du bilan.
3. Contexte : date du bilan, prescripteur (ou mention de l’accès direct), motif de la demande, type de bilan (avec rééducation si nécessaire ou d’investigation, selon la prescription ; initial ou de renouvellement).
4. Anamnèse : plainte, histoire du développement ou de la maladie, antécédents, scolarité ou situation professionnelle, bilinguisme, suivis en cours.
5. Évaluation : les épreuves passées, regroupées par domaine (langage oral, langage écrit, cognition mathématique, parole, voix, déglutition, cognition…), avec les batteries et leurs étalonnages.
6. Observations cliniques : comportement, attention, fatigabilité, stratégies, conscience des difficultés.
7. Conclusion : synthèse et diagnostic orthophonique (mention obligatoire, en reprenant le libellé NGAP du trouble), à formuler sous forme d’hypothèse si le tableau est encore incomplet.
8. Projet thérapeutique : indication (ou non) de rééducation, axes et objectifs, nombre et nature des séances (exigés par la NGAP pour un bilan avec rééducation si nécessaire) et rythme, conseils, examens complémentaires ou orientations proposés.

Présenter les résultats chiffrés

Pour chaque épreuve, donnez le score brut, sa position par rapport à la norme (écart-type, percentile, note standard ou classe selon la batterie) et une interprétation en mots. Le lecteur non spécialiste retiendra surtout ce dernier élément.

Dénomination d’images (batterie X, étalonnage 6 ans) : 28/40 (−1,8 ET ; percentile 4) — score déficitaire, avec des paraphasies sémantiques et un recours fréquent au geste.

Compréhension de phrases : 22/24 (−0,4 ET) — dans la norme.

Pour bien lire et expliquer ces indicateurs, consultez notre guide écart-type, percentile et note standard.

Décrire aussi le qualitatif

Deux patients au même score peuvent avoir des profils très différents. Décrivez le type d’erreurs (phonologiques, lexicales, morphosyntaxiques), les stratégies observées, la lenteur ou la fatigabilité, et ce qui aide (indiçage, répétition, support visuel). C’est souvent ce qui oriente le projet thérapeutique.

Rédiger la conclusion et le projet

• Une synthèse en quelques lignes des domaines préservés et déficitaires.
• Le diagnostic orthophonique (mention exigée par la NGAP), formulé comme une hypothèse, avec prudence, quand le tableau est incomplet.
• L’indication de rééducation (ou non), ses axes et objectifs mesurables.
• Le nombre et la nature des séances (mention exigée par la NGAP pour un bilan avec rééducation si nécessaire) et leur rythme, les conseils à l’entourage, les pistes d’aménagement pour l’école (que la famille choisit de partager), les examens ou orientations complémentaires proposés au médecin.

Les erreurs fréquentes

• Des scores sans batterie ni étalonnage.
• Des sigles non expliqués pour la famille ou l’école.
• Une conclusion qui recopie les résultats au lieu de les interpréter.
• Des objectifs vagues (« travailler le langage ») au lieu d’objectifs observables.

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